Title: WNIOSEK
Author: jola
Last saved by: URZAD GMINY STARE BABICE
Company: mielno

Stare Babice, dnia…………………………

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma....................................................................................................
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

WÓJT GMINY
STARE BABICE

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
(GASTRONOMIA / DETAL)*

	Zwracam się o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………
3.	Przedmiot działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………
4.	Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.  Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
W załączeniu:
1)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2)	dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu,
3)	pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku mieszkalnego wielorodzinnego,
4)	decyzja państwowego inspektora sanitarnego,
							
…………………………………………………..
									podpis wnioskodawcy